Если поликлиника не дает направление на УЗИ, пациент может отстоять свои права через главного врача, страховую компанию или представителей ТФОМС. Для этого нужно убедиться, что исследование подпадает под региональный перечень медицинских услуг по ОМС, и необходимо для установления диагноза или лечения основного заболевания. В этом материале расскажем, когда отказ в выдаче направления будет незаконным, и что нужно сделать пациенту для защиты прав.
Как по закону
Если вы обращаетесь за оказанием платных медицинских услуг, можно выбрать любой перечень обследований и процедур, конкретное лечебное заведение. Порядок оказания бесплатной медпомощи по программе ОМС содержит ряд ограничений:
- приоритетным вариантом лечения является обращение в поликлинику или иное учреждение по месту регистрации;
- перечни услуг, обследований и процедур, на которые может рассчитывать пациент, утверждаются федеральными и региональными программами ОМС;
- для обращения за бесплатной помощью врачей граждане должны оформить полис ОМС через одну из аккредитованных страховых компаний.
Выбрать процедуры и обследования, которые нужны для выявления или лечения заболевания, должен врач (терапевт, профильные специалисты). Если по стандарту оказания медпомощи и симптомов заболевания необходима утразвуковая диагностика (УЗИ), врач должен выдать направление в ту же поликлинику, либо в иное лечебное заведение (например, если по месту обращения пациента отсутствует необходимое оборудование).
На практике, специалисты поликлиник могут отказывать в выдаче направлений по разным причинам – отсутствие собственного кабинета УЗИ, отсутствие свободных талонов или мест по записи. Законным основанием для отказа может являться:
- отсутствие ультразвукового исследования в списке обязательных медуслуг по территориальному перечню ОМС;
- отсутствие необходимости проводить УЗИ, если оно никак не связано с заболеванием.
Отсутствие аппарата УЗИ или недостаток талонов не может являться причиной для отказа пациенту в выдаче направления. В этом случае врач обязан предложить ближайшую дату для обследования, в том числе и в других поликлиниках.
Если пациент хочет пройти процедуру без длительного ожидания, он может воспользоваться платными услугами государственных или частных клиник.
Что делать
Столкнувшись с отказом врача выдать направление на УЗИ, нужно убедиться, что такое обследование подпадает под территориальный перечень ОМС. Сделать это можно следующими способами:
- изучить приложения к полису (большинство страховых компаний сразу выдают перечень лечебных заведений и список бесплатных видов медпомощи по ОМС);
- ознакомиться с правилами оказания бесплатной медицинской помощи непосредственно в поликлинике;
- обратиться в страховую компанию, аккредитованную на выдачу полисов ОМС (сведения о федеральных и территориальных перечнях услуг общедоступны для всех заинтересованных лиц);
- ознакомиться с программами ОМС на сайтах страховых компаний, ТФОМС, лечебного заведения.
Хотя территориальные перечни услуг могут отличаться в разных регионах страны, обследование ультразвуком практически всегда подпадает под полис ОМС. Это означает, что пациент имеет право на выдачу направления, если такое обследование необходимо по медицинским показателям.
Понять, нужно ли УЗИ для вашего заболевания, достаточно сложно без специальных познаний в медицине. Однако нужно учитывать, что врач несет полную ответственность за лечение пациента, за перечень назначенных процедур и исследований. Если при последующих проверках будет выявлено, что врач нарушил свои обязанности и проигнорировал необходимость назначить УЗИ, пациент может рассчитывать на возмещение материального и морального вреда за счет поликлиники.
Что делать, если вы столкнулись с отказом в выдаче направления на УЗИ? Можно попытаться урегулировать ситуацию на месте, т.е. непосредственно с лечащим специалистом или руководителем поликлиники. В большинстве случаев, увидев настойчивость пациента и установив законность его требований, должностные лица поликлиники пойдут навстречу и выдадут направление.
Если устные претензии не привели к положительному результату, отстоять свои права можно следующими способами:
- подать официальное письменное заявление на имя руководителя поликлиники;
- обратиться с жалобой в страховую компанию, выдавшую полис ОМС, а также в уполномоченное подразделение ТФОМС;
- подать жалобу в подразделение Минздрава РФ (как правило, такие полномочия передаются муниципальным ведомствам).
Желательно обращаться по указанным направлениям с письменным доказательством отказа. Например, врач может выдать направление на платное обследование, либо указать в медкарте об отказе в выдаче талона по каким-либо причинам.
Непосредственно на приеме у врача можно позвонить в страховую компанию. Контактную информацию можно найти в тексте полиса ОМС или через интернет. Такой разговор в присутствии врача может существенно ускорить решение проблемы, либо страховщик сам поможет получить направление на УЗИ.
Порядок подачи жалоб и заявлений
При любом варианте защиты прав, письменные жалобы и заявления нужно подавать в двух экземплярах. Точной формы заявлений закон не предусматривает, поэтому пациент может придерживаться свободной формы. В тексте документа нужно отразить следующие факты:
- контактная и личная информация о заявителе;
- реквизиты полиса ОМС;
- дата и время обращения в поликлинику, сведения о лечащем враче;
- обстоятельства, при которых был вынесен отказ в выдаче направления;
- требование о соблюдении закона и выдаче направления на УЗИ.
Желательно указать на конкретный пункт территориального перечня ОМС, в котором предусмотрено бесплатное проведение УЗИ.
Максимальный срок ответа на обращения пациентов не может превышать 30 дней. Однако при одновременной подаче заявлений главврачу поликлиники и в страховую компанию, будет применяться наименьший срок для дачи ответа – 14 дней (так это предусмотрено правилами страхования). Если в указанный срок ответа не последовало, либо вновь получен отказ, можно обратиться:
- в подразделение ТФОМС;
- в прокуратуру по месту жительства;
- в подразделение Минздрава РФ по региону;
- в суд для возмещения материального и морального вреда.
Естественно, обращение в суд будет крайней мерой защиты прав, если иные варианты не принесли результата. На практике, подобные споры решаются на уровне главного врача поликлиники или через страховую компанию. Если же пациент уже прошел платное обследование, не дождавшись ответа, все расходы будут ему возмещены через суд.
Если ваше заявление рассмотрено и удовлетворено, будет выдано направление с указанием места, даты и времени ультразвукового обследования. В отношении лечащего врача, допустившего нарушение закона и программы ОМС, будут применены меры дисциплинарного воздействия. Поликлиника, в которой произошел инцидент, может пострадать в финансовом плане – от количества поданных и обоснованных жалоб напрямую зависит уровень финансирования по программе ОМС.
